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乙肝的共識和誤區(下)
2015-04-16 09:12  

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二、如何減少乙肝攜帶者數量

要摘掉「乙肝大國」的帽子,必須降低人群乙肝攜帶率。在假定人口基數基本穩定的前提下,乙肝攜帶率取決於分子部分——乙肝攜帶者數量。

要減少乙肝攜帶者數量,有 4 個途徑:

A. 減少新生兒人群中新發乙肝攜帶者數量;

B. 減少其他人群中新發乙肝攜帶者數量;

C. 治愈現存乙肝攜帶者;

D. 乙肝攜帶者自然死亡。

上述 4 個途徑中,C 途徑目前看來沒有可能,D 途徑是自然規律,也無法幹預。隻有 A B 途徑可以通過預防接種來實現。

A 途徑隻能通過嚴格執行新生兒接種策略來完成。新生兒接種策略也是性能價格比最高的乙肝控製手段,應該成為公共衛生政策重點關注的項目。當前,我國還有不少地區存在非住院分娩的情況,這種情況降低了新生兒 24 小時內乙肝疫苗接種率。即使住院分娩的新生兒,也可能由於禁忌症掌握過嚴而錯過及時接種乙肝疫苗的良機。還有大部分地區免費提供新生兒接種的是 5ug 乙肝疫苗,其阻斷母嬰傳播的效果不及 10ug 乙肝疫苗。上述三個問題均影響 A 途徑,需要認真研究解決。

B 途徑主要通過第 - 接種策略實現。但由於第 點和第 點共識,靠第 - 接種策略減少的乙肝攜帶者數量有限,其對於個體預防乙肝的意義大於公共衛生意義。

三、乙肝疫苗的預防接種策略

以下所說的接種乙肝疫苗,如果沒有特別說明,均指  0、1、6 程序 供接種 3 劑,即:

程序「0」: 當前接種 1 劑;

程序「1」: 滿 1 個月接種第 2 劑;

程序「6」: 滿 6 個月接種第 3 劑。

1. 新生兒接種

我國乙肝的主要傳播途徑是乙肝攜帶者母親傳給新生兒,因此 新生兒出生後 24 小時內及時接種乙肝疫苗 已經成為共識。目前略有爭議的是疫苗劑量的選擇和乙肝免疫球蛋白如何使用。

疫苗劑量選擇建議:

目前國內供嬰幼兒接種的酵母乙肝疫苗劑量有 5ug 10ug。如果可能,應該選擇 10ug 劑量疫苗,效果更好。CHO 乙肝疫苗劑量有 10ug 20ug,選擇 10ug 即可。

乙肝免疫球蛋白使用建議:

隻有母親是乙肝攜帶者的新生兒才需要考慮接種乙肝免疫球蛋白。

乙肝免疫球蛋白作為一種人血製品,存在潛在安全風險,如果不是收益大過風險,應盡量避免使用。

母親是乙肝攜帶者的新生兒如果隻能選擇接種 5ug 乙肝疫苗,應該同時接種乙肝免疫球蛋白。單獨接種 5ug 乙肝疫苗,乙肝母嬰阻斷成功率在 85%-90% 左右,同時接種乙肝免疫球蛋白,可以將乙肝母嬰阻斷成功率提高 5-10 個百分點,1 個月後接種第 2 劑乙肝疫苗時可以不再接種乙肝免疫球蛋白;如果可以選擇接種 10ug 乙肝疫苗,則可以不接種乙肝免疫球蛋白,因為有新的證據表明單獨接種 10ug 乙肝疫苗比單獨接種 5ug 乙肝疫苗的母嬰阻斷成功率更高,但接種 10ug 乙肝疫苗同時接種乙肝免疫球蛋白沒能再進一步提高母嬰阻斷成功率。

沒有證據表明對作為乙肝攜帶者的孕婦接種乙肝免疫球蛋白可以降低乙肝母嬰傳播的風險,但接種乙肝免疫球蛋白增加了病人的經費負擔,且有潛在的安全性風險。

2. 高危人群接種 

2.1
高危人群

《慢性乙型肝炎防治指南》中圈定的高危人群有:

1.( B 等級) 醫務人員

2.( C 等級) 經常接觸血液的人員

3.( C 等級) 托幼機構工作人員

4.( C 等級) 器官移植患者

5.( A 等級) 經常接受輸血或血液製品者

6.( C 等級) 免疫功能低下者

7.( C 等級) 易發生外傷者

8.( B 等級) HBsAg 陽性者的家庭成員

9.( A 等級) 男性同性戀或有多個性伴侶

10.( A 等級) 和靜脈內注射毒品者 A 等。

( 其中的 A、B、C 是我做的標記。)

http://drugs.dxy.cn/image/original/2014/09/19/1411099132482.jpg

我基本認可這個高危人群的劃分,但其中的危險級別還是可以再細分一下,免得有人對號入座後感到害怕。上述人群中標識 A 者有高度風險、標識 B 者有中度風險、標識 C 者有較低風險。對於 A 者,我是強烈建議接種乙肝疫苗;對於 B 者,我是建議接種乙肝疫苗;對於 C 者,我認為可以不考慮接種乙肝疫苗。請注意,我做出上述建議的依據主要是共識中提到的第 點和第 點。

2.2 接種前先檢查乙肝兩對半

在接種前,強烈建議高危人群先檢測乙肝兩對半,了解自己的乙肝感染指標。乙肝兩對半一共有 5 個指標,每個指標有陰性或陽性的結果,5 個指標排列組合的話會有不下 10 種情況,臨床解讀起來也頗為費事。在此僅對是否需要接種乙肝疫苗做一個判斷,就可以將複雜的情況簡化為兩種情況:

情況一:5 個指標全部陰性;建議接種乙肝疫苗

情況二:5 個指標中任一指標或多個指標陽性。不建議接種乙肝疫苗。

其中第二種情況其實是兩種可能:

可能 1:是感染過乙肝病毒,已經恢複並產生了保護性抗體(這種情況屬於沒有必要接種乙肝疫苗);

可能 2:已經是乙肝攜帶者或乙肝病人(這種情況接種乙肝疫苗也沒有用)。

檢測乙肝兩對半並非接種乙肝疫苗所必須,隻是為了避免發生誤會和浪費。比如:接種後仍然得乙肝,就可能認為接種無效,甚至認為是接種乙肝疫苗導致自己得乙肝(其實 TA 本來就是乙肝攜帶者)。需要說明的是,如果乙肝兩對半檢測結果是 5 個指標中任一指標或多個指標陽性,接種乙肝疫苗也不會有安全性問題,隻是浪費而已。

2.3 接種劑量

建議兩對半 5 個指標全部陰性的高危人群接種 10ug 20ug 的乙肝疫苗。

a. 高危人群一般都是成人,10ug 或更高劑量的乙肝疫苗免疫效果優於 5ug 疫苗。

b. 即使是兒童,也建議用 10ug 乙肝疫苗替代 5ug 乙肝疫苗。

c. 3 劑接種後滿 1 個月,檢測兩對半指標:

如果乙肝表麵抗原抗體轉為陽性(HBsAb),則證明已產生乙肝免疫力,則今後不再需要接種乙肝疫苗(即使未來發現抗體轉陰);

如果 HBsAb 沒有轉陽,則可以再接種 3 劑乙肝疫苗後再檢測兩對半,轉陽則此後無需接種,仍為陰性則放棄再接種,平時應注意避免高危行為(參見共識第 點)。

3. 普通人群接種

鑒於第 點和第 點共識,普通人成為乙肝攜帶者的可能性很低,可視需要接種乙肝疫苗。如果普通人群轉化為高危人群,則按高危人群接種策略執行。

4. 有接種史者接種

如果從沒檢測過 HBsAb,不知道 HBsAb 是否陽性的,不建議再接種。

有過 HBsAb 陽性的記錄,則今後不再需要接種乙肝疫苗(包括以前陽性後來轉陰的)。

沒有 HBsAb 陽性的記錄,隻在有明確乙肝感染風險的情況下可視需要再接種,如果無乙肝感染風險,也不需要再接種。

 

參考文獻

1.《慢性乙型肝炎防治指南》#

2. 崔富強, 王富珍, 鄭徽, . 接種不同劑量重組乙型肝炎疫苗 ( 酵母) 阻斷乙型肝炎病毒母嬰傳播的評價. 中國疫苗和免疫,2010,13(4)

3. 王富珍, 崔富強, 鄭徽, . 重組乙型肝炎疫苗 ( 酵母) 與乙型肝炎免疫球蛋白聯合免疫阻斷乙型肝炎病毒母嬰傳播的效果分析 . 中國疫苗和免疫,2010,13(4)

4. 張文增. 北京市順義區乙型肝炎疫苗母嬰阻斷效果評價. 中國疫苗和免疫,2010,16(2)

 

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